Arena Seguros

Pessoa Jurídica

Pessoa Física

Seguro Novo   Renovação

Seguradora Atual (renovação):

* Apólice atual:

Renovação Porto Seguro: Nº da apólice:

Renovação Azul Seguro: Nº da apólice:

*C.I.(Código de Identificação) Nº:

* Classe de Bônus:

*Marca:   *Modelo:

*Ano (Fabricação/Modelo):   *Placa:

Chassi:    Código RENAVAM:  

Combustível:   Etanol    Gasolina    GNV    Diesel  

Câmbio:   Automático       Mecânico       0KM

Valor Estipulado:

Reside em:    Casa    Apartamento    Cond. Fechado

Veículo utilizado para:     Locomoção diária      Passeio

 Trabalho          Residência          Faculdade

Veículo é utilizado para visitar clientes ou fornecedores?
 Sim          Não

Possui Dispositivos Anti-Furto instalado no veículo? Qual?

O Veículo está alienado ou em consórcio?    Sim     Não

Houve sinistro nos últimos 12 meses?    Sim     Não

Existem pessoas entre 18 / 24 anos que dirigem o veículo?
 Não     Sim           Feminino     Masculino

Qual a distância de residência até o trabalho?

Quilometragem média mensal:

Quantas pessoas além do principal motorista dirigem o veículo?

Região de circulação do veículo:

CEP do local onde o veículo pernoita:

CEP do local onde Trabalha:

O Veículo está em nome do segurado?   Sim    Não

*Nome:

*Data de Nascimento: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

Estado Civil:

*CNH:

*CPF:

RG:

Atividade Profissional:

Sexo:     Masculino     Feminino

O Segurado ou Condutor teve veículos roubados ou
furtados nos últimos 2 anos?    Sim     Não

Quantas vezez?  

QFoi localizado?    Sim     Não

Residem pessoas entre 17 / 24 anos com o segurado?
 Sim     Não           Masculino     Feminino

Relação do motorista com o segurado:

 O próprio     Filho(a)     Cônjugue     Pai     Mãe   

 Motorista Particular      Diretor/Gerente/Sócio      Outros   

Nome:

Data de Nascimento: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

Relação com o Segurado:

Estado Civil:

Nome:

Data de Nascimento: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993

Relação com o Segurado:

Estado Civil:

Franquia:   Normal      Reduzida

Carro extra para quantos dias?

Cobertura para vidros:   Sim    Não

Cobertura para retrovisores / lanternas e faróis:   Sim    Não

Danos Materiais a terceiros estipulado em:

Danos Corporais a terceiros estipulado em:

Acidentes Pessoais a Passageiros (APP) estipulado em: